Processo di demineralizzazione - Ruolo dei fluoruri

Role of Fluorides

Per esaminare il ruolo dei fluoruri nel processo carioso, dobbiamo comprendere i concetti di demineralizzazione e remineralizzazione e come essi funzionino sia nella carie coronale, sia nella carie della superficie radicolare.

In passato si pensava che il processo carioso fosse un semplice ma continuo decadimento dello smalto a causa degli acidi di origine batterica, che iniziava sulla parte esterna dello smalto per poi "eroderne" progressivamente la superficie. Oggi sappiamo che il primissimo sintomo clinico del processo carioso è una lesione a macchia bianca, caratterizzata da un aspetto bianco gessoso. Se esplorata, la superficie sembra intatta.

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Il processo della carie

lo strato superficiale è intatto, ma si può notare la zona di smalto demineralizzato al di sotto di questo strato superficiale. Durante il processo di demineralizzazione, il dente (smalto e dentina) ha perso calcio e fosfato, che possono essere precipitati insieme da qualche altra parte nel dente o essere andati perduti nella bocca tramite placca e saliva.

Il processo della carie
Il processo della carie

Nel processo di remineralizzazione, il calcio e il fosfato si diffondono nella bocca grazie all'azione della saliva e/o del fluido della placca e precipitare come nuovo materiale nella lesione cariosa incipiente. La remineralizzazione è un arricchimento del tessuto parzialmente demineralizzato tramite la formazione di minerale ridepositato.Questo minerale ridepositato è costituito da una normale crescita cristallina sui cristalli parzialmente demineralizzati già presenti, ma può anche essere costituito da una nuova formazione cristallina all'interno delle regioni della sottosuperficie di smalto o dentina.

Nel mondo dell'accesso immediato alle informazioni tramite Internet, si può esaminare il processo carioso utilizzando siti come il sito dei corsi dell'università del Michigan

(http://www.dent.umich.edu/media/research/loeschlabs/educaries.html) e dell'Università dell'Illinois con il sito Dental Caries (Cariology) Treatment in the New Millennium(http://www.uic.edu/classes/peri/peri343/). Questi due siti divulgano le conoscenze attuali sul processo carioso e illustrano cosa comporta per l'approccio clinico al trattamento.

Una tappa fondamentale per lo sviluppo di tali conoscenze è costituita dalla conferenza tenuta dal NIH il 26-28 marzo 2001, dal titolo, “Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life,”.(https://odp.od.nih.gov/consensus/cons/115/115_intro.htm) con archivi video NIH Videocast (file RealPlayer) dell'intera conferenza disponibili ai link riportati su quella stessa pagina in basso a sinistra. Alcuni di noi, in verità, hanno visto la conferenza live, dai propri uffici, mentre questa si svolgeva. La bibliografia per la conferenza fu sviluppata dalla National Library of Medicine ed è disponibile all'indirizzo (http://www.nlm.nih.gov/pubs/cbm/dental_caries.html). Nella conclusione del consensus si afferma: "Sono state riconfermate pratiche preventive efficaci, come l'uso di fluoro, prodotti senza zucchero e sigillanti dentali, e devono essere accolti con favore studi clinici volti a individuare approcci chirurgici e non chirurgici più conservatori, ma più efficaci. È risultato evidente, tuttavia, che le attuali pratiche diagnostiche sono inadeguate per raggiungere il livello successivo di gestione della carie, in cui le lesioni non cavitate siano diagnosticate precocemente in modo che possano essere trattate con metodi non chirurgici". Dopo un attento esame dei risultati della ricerca empirica di quel momento, la conferenza ha anche concluso che "Nonostante l'ottimismo riguardo al futuro, i partecipanti al dibattito sono rimasti delusi della qualità generale dei dati clinici presi in esame". Troppi studi, infatti, utilizzavano disegni di ricerca deboli o presentavano una descrizione troppo ridotta o scarsamente dettagliata che, di conseguenza, aveva una validità discutibile. Si è avuta la chiara impressione che la ricerca clinica sulla carie non fosse finanziata in modo sufficiente, se non addirittura che fosse sottovalutata. Oltre a ciò, la situazione era oltremodo complicata dall'insufficienza delle informazioni sulla storia naturale della carie dentale, dall'incapacità ad identificare precisamente lesioni incipienti e/o lesioni in effettivo sviluppo e dall'assenza di metodi diagnostici obiettivi".

Le conclusioni della Caries Management Consensus Conference del NIH del 2001 stabilivano l'efficacia contro la carie dei seguenti trattamenti preventivi:

  1. "Fluoro. I dati della ricerca sui fluoruri aggiunti ad acqua e dentifrici sostengono la loro efficacia.I dati sono anche a favore dell'uso di vernici al fluoro. Per collutori e applicazioni di gel, i risultati sono promettenti, ma non definitivi.
  2. Clorexidina.Per vernici e gel, i dati sono promettenti. Risultati di ricerca che dimostrino l'efficacia dei collutori a base di clorexidina sono scarsi.
  3. Sigillanti. L'uso di sigillanti per cavità e fessure è supportato dai risultati della ricerca.
  4. Combinazioni. Combinazioni di clorexidina, fluoro e/o sigillanti fanno pensare a una certa efficacia.
  5. Antimicrobici. Sebbene gli streptococci mutans siano riconosciuti come parte della patologia della carie e, perciò, possa sembrare ragionevole un approccio antimicrobico, i risultati attuali della ricerca sono insufficienti per supportare trattamenti antimicrobici diversi da clorexidina e fluoro, che hanno di per sé proprietà antibatteriche.
  6. Stimolatori della secrezione salivare.Sebbene vi siano indicazioni che un flusso salivare patologicamente ridotto, come conseguenza della sindrome di Sjögren, o come effetto di radioterapia a testa/collo o ancora di farmaci che inducono xerostomia, sia associato alla carie, non c'è alcuna prova che un flusso salivare ridotto, ma non patologico, possa avere una simile conseguenza.
  7. Cambiamenti di atteggiamento.La maggior parte degli interventi richiede il consenso del paziente e i dati attuali danno un certo supporto all'efficacia di interventi comportamentali in ambulatorio."

Infine, è importante notare che i partecipanti alla conferenza hanno fatto anche la seguente affermazione: "nello sviluppo del trattamento della carie, l'odontoiatria si è storicamente spostata dall'estrazione al restauro chirurgico. La diagnosi di lesioni cariose incipienti e il trattamento con metodi non chirurgici, inclusa la remineralizzazione, rappresentano una nuova era nella cura dentale". Quindi ci troviamo ora in una nuova era della cura dentale, in cui la prevenzione della demineralizzazione e l'efficace remineralizzazione sono al centro dell'attenzione.

Successivamente quello stesso anno, il 2001, un altro consensus fu pubblicato nel MMWR da un gruppo di lavoro dei Centers for Disease Control che esaminava gli approcci basati sul fluoro per la prevenzione della carie. È disponibile all'indirizzo (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5014a1.htm), ed è evidente dalle raccomandazioni di questo gruppo di lavoro che il fluoro è un approccio efficace alla prevenzione della carie in una gran varietà di forme.

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Il calcio e il fosfato nella remineralizzazione

Per definizione il calcio è un componente necessario della remineralizzazione, che derivi da minerale precedentemente demineralizzato, da fluido della placca, da saliva o da altre fonti. Il fluoro ricopre un ruolo chiave in questo processo, favorendo la trasformazione attraverso le fasi minerali, migliorando la crescita dei cristalli, accelerando il processo di remineralizzazione e inibendo la demineralizzazione sulle superfici cristalline.

Il nuovo minerale così formato sarà meno solubile del minerale originale e sarà simile a fluoroapatite o a idrossiapatite con molto meno carbonato e meno impurità rispetto al minerale originale.

Riassumendo, sia il calcio sia il fosfato sono necessari per la remineralizzazione ed entrambi sono presenti in quantità sufficienti da fonti endogene, vale a dire saliva, per facilitarne il processo.